WYWIAD PIELĘGNIARSKI
CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY
|
Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie
|
|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
wiek
|
stopień pokrewieństwa
|
aktywność zawodowa
|
stan zdrowia
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pozostali członkowie najbliższej rodziny
|
|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
wiek
|
stopień pokrewieństwa
|
miejsce zamieszkania
|
stan zdrowia
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU
Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej
|
Liczba punktów
|
|
Oddzielne mieszkanie
|
0
|
Oddzielny pokój
|
2
|
Pokój wspólny z innymi osobami
|
3
|
|
|
Usytuowanie mieszkania parter
|
0
|
Powyżej parteru z windą
|
2
|
Powyżej parteru bez windy
|
3
|
|
|
Ogrzewanie CO
|
0
|
Ogrzewanie węglowe
|
2
|
Brak stałego ogrzewania
|
3
|
|
|
Pełny dostęp do łazienki
|
0
|
Ograniczony dostęp do łazienki
|
2
|
Brak łazienki
|
3
|
|
|
Pełny dostęp do WC
|
0
|
Ograniczony dostęp do WC
|
2
|
Dostęp do WC poza budynkiem
|
3
|
|
|
Pełny dostęp do kuchni
|
0
|
Ograniczony dostęp do kuchni
|
2
|
Brak dostępu do kuchni
|
3
|
|
|
Warunki higieniczne bardzo dobre mieszkanie/ pokój*) czyste, suche, widne, przestronne*)
|
0
|
Warunki higieniczne zadowalające mieszkanie/ pokój* ) dość czyste,częste korzystanie ze sztucznego oświetlenia, mało przestronne*)
|
2
|
Warunki higieniczne złe mieszkanie/ pokój* ) zaniedbane, wilgotne, stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni*)
|
4
|
|
|
Pełna adaptacja mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej
|
0
|
Częściowe przystosowanie mieszkania
|
2
|
Mieszkanie nie przystosowane
|
3
|
|
|
Suma pkt
|
|
* ) Właściwe podkreślić.
a) sytuacja b. bobra : 0 - 4 pkt kategoria A
B0sytuacja zadowalająca : 5 ? 10 pkt kategoria B c) sytuacja zła:11 ? 25 pkt kategoria C
CZĘŚĆ 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY / ŚRODOWISKA
|
Zakres sprawowanej opieki
|
Kategoria *)
|
|
Pełna wydolność opiekuńcza rodziny
|
A
|
|
Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny ( zaangażowanie innych osób)
|
B
|
|
Brak opieki ze strony rodziny - pełna zależność od osób obcych
|
C
|
* ) Właściwe podkreślić
CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH
....................................................................................................................................................
|
Zakres wymaganej opieki
|
Kategoria* )
|
|
Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
|
A
|
|
Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
|
B
|
|
Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej
|
C
|
* ) Właściwe podkreślić.
ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH 2 ? 4
.......................................................... .................................
( podpis pielęgniarki przeprowadzającej wywiad0 ( data )
Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego * )
Wyrażam / nie wyrażam * ) zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.
............................................................................
( data i podpis osoby kierowanej do zakładu
lub jej przedstawiciela ustawowego * )
* ) Niepotrzebne skreślić.
